노인장기요양기관이 현지조사를 받고 장기요양급여비용 수가 산정기준 등을 위반하여 급여를 제공하고 그 비용을 청구함에 있어 부당행위가 있을경우 공단은 장기요양보험 부당이득을 환수합니다.

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또한 현지조사 결과에 대하여 확정된 부당청구 금액 환수(장기요양급여비용 환수)처분과 별개로 시·군·구에서는 경고, 업무정지, 지정취소 및 폐쇄명령 등을 처분합니다.

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오늘은 행정처분 기준과 불복절차에 대하여 살펴보겠습니다.

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▶업무정지 처분 일수의 계산

- 장기요양기관기호별 각 위반항목별로 산출하며, 부당청구액의 비율 및 월 평균 부당금액에 따른 업무정지를 산출합니다.

▪ 부당청구액의 비율(%)= (대상기간의 총 부당금액/대상기간의 장기요양급여비용 총액) × 100

※ 장기요양급여비용 총액은 조사대상기간에 공단이 심사결정한 장기요양급여비용의 합산 금액으로 한다.

다만, 장기요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총 장기요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총 부당금액을 장기요양급여비용총액으로 한다.

▪ 월평균 부당금액 = (대상기간의 총 부당금액/대상기간의 월수)

▶과징금의 부과

- 업무정지가 해당 장기요양기관을 이용하는 수급자에게 심한 불편을 줄 우려가 있는 등 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우 업무정지에 갈음하여 과징금 부과할수 있습니다.

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Ⅰ과징금의 부과 기준

- 업무정지 명령을 갈음하여 2억원 이하의 과징금을 부과할 수 있습니다..

- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용 청구한 경우에는 총 부당금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과할수 있습니다.

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※ 폐업기관의 경우에도 노인장기요양보험법 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등), 제37조의4(행정제재처분 효과의 승계), 고시 제2020-328호‘장기요양기관에 대한 업무정지명령에 갈음한 과징금 적용기준’ 제2조(과징금 부과대상) 제2호다목 적용대상입니다.

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• 부당금액에 업무정지 기간별 배율을 곱하여 과징금액 산정

☎ 무료 상담 : 국번없이 1600-9788

▶ 위반사실 등의 공표

- 행정처분이 확정된 기관 중 거짓 청구금액이 1천만원 이상이거나 장기요양급여비용 총액 중 거짓 청구금액의 비율이 10% 이상인 기관

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○ 공표내용: 위반사실, 처분내용, 장기요양기관의 명칭·주소, 장기요양기관의 장의 성명 ○ 장기요양기관 및 장기요양급여의 종류, 장기요양기관의 지정일 또는 설치일, 장기요양기관의 장의 성별, 장기요양기관의 관리책임자의 성명

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▶행정처분 권리구제 절차는?

Ⅰ 행정처분 사전통지

업무정지, 지정취소, 공표, 장기요양급여제공의 제한 처분 대상 처분 당사자에 대하여 행정처분을 확정하기 이전에 반드시 청문 실시하도록 되어 있습니다.

​→ 서면으로 의견제출을 제출 할수 있습니다.

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Ⅱ 행정처분(업무정지)의 통지 처분 실시

→ 처분을 송달 받은 날로부터 90일 이내에, 처분이 있었던 날부터 180일 이내에

 행정심판을 청구할수 있습니다.

심판청구시 집행정지 신청을 같이 진행하여야만 인용되면 재결(결과)시까지 처분의 집행을 정지시킬수 있습니다.

  ※ 장기요양급여 환수 금액에 따른 업무정지 처분은

환수처분에 대한 심사청구, 재심사청구, 행정소송 등으로 인해

위반행위 내용, 부당금액(장기요양급여비용 환수)이 변동되는 경우 이를 반영하여

행정처분(업무정지)도 변동(감경)될수 있습니다.

※ 광주광역시 소재/ 방문요양센터

부당청구 금액(환수처분)이 감경되어 업무정지 일수 감경된 사례

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# 사례1 : 서울 서초구 소재 / 방문요양센터

2022년 8월 의견 검토 결과 일부(2,550여만원) 감경된 사례

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# 사례2 : 주야간보호센터/ 급식업체 위탁과 조리사 미배치로 인한

환수처분 일부 감경사례

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# 사례3 : 인천광역시 소재 / 주간보호센터

서비스 일수.횟수를 늘려서 청구, 인력추가배치기준위반 사유로 환수

보건복지부 재심사청구에서 환수금의 70%를 감경 됨.

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# 사례 4 : 광주광역시 소재 / 방문요양센터

​3800만원의 환수예정통보를 받았으나 환수처분에 대해 위법성과 부당성 그리고 가혹성을 논리정연하게 주장하여 2500여만원을 감경받은 사례

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# 사례 5 : 경기도 고양시 소재 / 주야간보호센터

서비스 일수. 횟수를 늘려서 청구, 서비스 시간을 늘려서 청구, 배상책임보험 기준 위반 사유로 3,100원의 환수처분을 받고 의견제출 검토결과 장기요양급여비용 760만원으로 감경됨.

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# 사례6 : ​ ​충남 천안시 소재 / 주야간보호센터

서비스 일수, 횟수를 늘려서 청구, 인력 배치기준, 인력 추가배치 가산기준 위반을 사유로 장기요양급여비용 환수처분과 업무정지 처분을 받고 업무정지에 갈음하는 과징금 처분 1/2로 감경됨.​

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# 사례7 : 경북구미시 소재 /노인공동생활가정

정원초과 기준을 위반, 인력 추가배치 가산기준 청구 등의 사유로 장기요양급여비용 환수을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 ​심사청구에서 장기요양급여비용 2,500만원 감경됨.

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# 사례8 : ​ 대전광역시 소재 / 요양원

배상책임보험 가입기준 위반​ 청구로 인하여 장기요양급여비용 환수처분과 업무정지 88일 처분을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 업무정지 감경됨.​

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# 사례9 : 물리치료사 인력 배치위반청구 의견제출하여 820여 만원 감경된 사례

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# 사례 10 : 복지용구센터 업무정지30일->업무정지15일로 감경한 사례

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# 사례11 : 경기도 고양시 소재/ 방문요양센터

당월서비스미제공, 서비스 일수 횟수 늘려서 청구, 배상책임보험 미가입기간 감산없이 청구, 인력배치추가 기준 위반으로 장기요양급여비용 환수 1600만원을 받고 의견제출검토결과 870만원 감경됨.

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# 사례12 : 장기요양기관 지정취소 및 재지정금지 구제 사례 보기

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# 사례13 : 인력배치위반 청구-의견제출 559만원 일부인용 사례

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# 사례14 : 인천광역시 소재 / 주야간 보호센터

인력 추가배치 가산 기준 위반(방문요양, 방문목욕), 배상책임보험 기준 위반을 사유로 하려 장기요양급여비용 환수 3,300만원을 받고 심사청구에서 700만원 감경됨.

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대표 행정사 강동구

• 아주대학교 행정학 석사
• 전 나홀로소송지원센터 대표
• 전 김진표 국회의원 정책특별보좌관
• 전 중소기업진흥원 행정사실무과정 초빙교수
• 현 국민건강보험공단 자문위원
• 현 수원시도시공사 이사
• 현 법무부허가 사단법인 재한외국인지원협회 이사장
• 현 법무부허가 사단법인 재한외국인지원협회 이사장
• 현 경기도교육청 지방보조금 심의위원

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